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2017年3月1日 星期三

改革醫療cost down 其實不難

文/余宜叡





藥價回歸市場 讓好藥留台灣
提高藥品負擔 減少藥物黑洞




其實不難,但20年來,真的很難。






藥價砍到海外知


超強的砍藥價政策,吸引許多國外知道此項好康的民眾。每半年回台一次,帶機票開立90天的健保藥物,同時再自費買90天的藥物,而且都是原廠藥,一次都買上千上萬元。以下是真實對話:

「醫師,這裡的藥價和美國、加拿大比起來,真是便宜太多了。即使考量來回機票和住宿的費用,還是超級划算!」

「但每次領藥的時候,藥局旁的藥物回收筒,裡面許多都是我自費買的高價藥!怎麼會這樣呢?這在美加是不可能的事情,因為我們需要自負一定比例的藥費;若藥物費用高的話,自負額就會很高,根本不敢隨便丟藥。」



不騎白不騎vs不拿白不拿


U-bike在開始實行的時候,前30分鐘免費,一台難借,因為只要快30分鐘一到,就再換另一台來騎,造成有需要的人借不到,時間多沒事做的人可以一直當作自己免費的私人交通工具,只要還車地點規劃好,可以免費騎一整天。

自從前30分鐘收小小的5元後,好借多了,因為每換一次就要收5元,以前騎3個小時都不用錢,現在換6次要30元就會衡量需不需要使用U-bike。同樣的情況也發生在健保給付的藥物上,既然付了掛號費就要拿多點藥,那怕是很貴或用不著的藥,多拿一點,放在家裡,要用或給親友用也好,反正藥價自費額很低,最高也才200元。





藥價自負額低


其實許多患者,常常一天的藥費就超過200元,一個月就6000元,有的甚至還破萬元,但台灣的藥價負擔一次最高200元,不論是一次領300元的藥,還是破萬元的藥…常常有患者吃了不合或不想吃,好的就整包拿過來藥局回收,壞的就拿去賣給其他人、帶到大陸送親友或直接倒進馬桶,污染環境…




吃藥不知藥價貴


只要納入健保後的藥,不論之前自費多貴,很快就會出現在藥局的回收筒中,像高價SGLT-2…我想不久也會看到C肝新藥,只要健保全給付之後...

從尿液排糖的高價糖尿病用藥,一顆快40元,之前健保不給付,許多糖尿病患者都自費使用,一個月花1200元,因為自費反而會很珍惜藥物且真的吃下去。但自從健保開始給付後,已經開始出現在藥局的回收筒內!為什麼?因為這些丟棄高價藥的民眾自負額才200元,吃藥不知藥價貴,根本不會心痛,反而是住在美加需自負額的僑胞會心痛、會珍惜…@_@ C肝新藥健保全額給付後,且看是否會出現在藥物回收筒中。

詢問藥師藥物回收筒內藥物的後續處理,答案是「直接銷毀!」有人會說回收可以再給其他人用?請問你敢用嗎?因為有風險,醫療人員也不敢送給連200元都負擔不起的弱勢患者用,若出了問題又要被究責。




藥物黑洞不處理


『健保資源浪費!光雙北每月廢藥222座101』

每年丟棄的藥物可以堆成許多座101,相關當局卻因擔心民眾會反彈,不敢提高藥價自負額比重

「醫改團體憂心,上限若拉高,對某些服藥量較大的民眾,恐怕便成經濟負擔。」

請問醫改團體針對藥物黑洞能給予實用的建議嗎?藥價自負額上限200元漲成400至600元就在反對?也在憂心?怎麼不憂心這個越來越大的藥物黑洞,造成健保財務更加困難?


藥物黑洞實例


常常會有患者拿一大包未使用過的藥物來醫院,放入藥品回收筒,有的還放超過2年,有的還長出東西來,非常噁心…這個情況一直存在著」醫院藥師向醫師抱怨。

醫師門診看到不少患者血糖血脂血壓控制非常不好,但實情卻是藥物領了沒有服用,不論是自當醫師、還是覺得西藥傷身…等各種理由,但卻一直在領藥。

其中一位來看感冒,但血糖一直偏高,但檢視到一個月就要拿10支胰島素回去使使用。後來醫師突破心防,才坦承沒有使用,但因血糖一直偏高,不敢讓原主治醫師知道,相信患者的主治醫師就以為患者在施打,但成效仍不佳,所以一直幫患者增加胰島素,加到目前的10支胰島素。

醫師忍不住就一直問

詢問為什麼要一直拿?
「因為沒有影響費用。第一次繳的錢都一樣,第二次第三次拿也不用錢

詢問如何處置?
「冰在冰箱,若滿了再拿來醫院回收

詢問為什麼不向醫療人員講?
「怕被醫療人員罵…」

想到藥物回收筒內藥物的後續處理…Q_Q

這種可以預防的浪費不處理,卻拼命定期的砍藥價(4月1日又要砍一次)說為民眾節省藥費的cost down政策,苦果慢慢出現中,之後由患者承受,由醫療院所、藥廠背黑鍋,真是情何以堪。




一直調降藥價的健保


Nexium胃潰瘍藥從一開始的38元,每年調價到現在的12元
Norvasc降血壓藥從一開始的18元,每年調價到現在的8.8元(4月1日降成5.7元)

魯肉飯、小吃、水果、瓦斯等民生物資都在漲,王子麵從5元漲到10元,試問藥物的原物料、運費有在跌嗎?沒有的話,為什麼可以每年不問理由的砍藥價?

專利期到了就可以降價,可是因專利期過後大降價後,隔年還是繼續砍藥價,而且現實中也發生在專利期內的新藥。C肝新藥就是最好的例子,從原本一個療程的40萬-80萬硬被砍成25萬。如果我是國外的C肝患者,一定會安排台灣之旅,有健保就用健保,沒健保自費買C肝新藥也超划算!



吃到黑心藥或無效藥也不意外


平常在醫院診所拿的止痛藥、感冒藥,許多不到5元,甚至1元。
對比原廠的普拿疼一顆10元以上?藥局台廠的感冒成藥1顆也10元以上?

10元的便當,你若不敢天天吃,那為什麼不到5元,1元的藥,你敢天天吃?

相信相關當局?相信GMP嗎?

『滾雪球 再爆3胃藥摻工業鎂』
『杏輝用到非藥品級原料 兩款藥膏回收』

讓你認清事實,事情發生後責任都推給藥廠或進藥的院所,砍價政策的制定者不用負責,之後退休金照領,受害的還是民眾。之後類似的事件,不論是原料有問題,或是成分不足、偷工減料,一定會再發生,畢竟藥價已經砍到見骨了,還每年一直在砍……




每年砍藥價的台灣


門診遇到在輪胎公司工作的患者。心血來潮問:「童先生,如果有一個國家,每年不管橡膠、運費、輪胎研發費等支出增加或減少……每年就是會調降輪胎的價格2%-20%,請問你會如何應對?」

想都沒想,童先生就直接說:「不要賣這個國家就好了!」

同樣的情況,正發生在台灣藥物上。許多原廠藥改走自費,甚至直接退出台灣市場。如:循利寧、維骨力…等走自費,而之前原廠的康瑞斯clarinase鼻塞流鼻水藥就直接退出台灣,現在只有在國外才買得到。




四價流感疫苗缺貨不意外


之前推廣保護效力更好的的四價流感疫苗,2016年即使自費在台也買不到。當局說因為全球缺貨。但缺貨不代表沒有貨,那台灣怎麼拿不到貨?其實問題在價格,在商言商,價高者先得,這是不變的道理。那事先簽約就好了,但預算不夠,價格沒到心中的價格(藥廠希望1000元,但台灣只想著cost down殺價),如何簽約?之後C肝新藥或其他好藥缺貨也不意外…全球缺貨中,台灣優先缺。


原廠藥和台廠藥一樣好?


『以抗生素為例,匿名受訪的醫學中心藥師也低調表示,不只一家台廠的抗生素藥效和原廠藥有明顯的差別。』
《為什麼「學名藥」藥效不如「原廠藥」?藥師揭露台灣不能說的秘密...》

原廠藥退出或缺貨後就改用台廠藥,相關當局就說「原廠藥和台廠藥一樣好」,都有檢驗合格。但是行內都知道,這是由藥廠送檢體,而不是抽檢。請問自行送檢會送有問題的檢體嗎?會檢驗出問題嗎?之後台廠藥物效果若不好、原料有問題或成分不足等,責任就推給藥廠或進藥的診所醫院,砍價的人和政策不需要負責…




價格之外的額外成本


郵局機車採購案,採購的人符合法規採購,沒有把關品質,卻由不知名的廠商最低價得標,一台4萬多元的機車。結果第一線使用的郵差抱怨連連,嚴重影響工作效率,結果之後的機車標案還是由同一廠商得標…現在一台機車都要7萬8萬,結果由4萬多的機車得標。除了毛病百出,後續維修,影響郵差工作,這些有形加上無形的成本,對比之前採購省下的小錢…@_@

類似的情形也發生在藥物上。考量藥價,當然台廠藥優先,但若效果不如原廠,後續增加的醫療花費和時間成本若更大,不是因小失大嗎?




台廠也有好藥,但不會內銷


台廠藥也有好藥,但外銷為主。醫師也推薦「外銷的」台廠藥,因為通過國外檢驗認證。可是若你是台廠藥老闆,研發出好藥,不論是專利藥還是學名藥,可以在國外上市行銷,請問你會內銷台灣還是外銷國外?

當然以外銷為主,因為內銷台灣也是每年被砍價,製藥公司也是需要合理的利潤繼續研發藥物和營運,於是為了生存,只能將好的藥品外銷,內銷則以保健食品為主,因為藥價每年會被砍,但保健食品不會。

『以鈣片為例,同樣是鈣片,但在超市能買到的食品級碳酸鈣片,一罐一百顆售價就得要將近兩百元;可是醫院內取得的藥用碳酸鈣片,健保給付價卻是一顆一元不到。嚴格製造規範下的藥品,價格卻比保健食品便宜,「若是原料藥廠,那就專供應食品業者就好啦,成本考量嘛。」』 《缺藥讓藥界亂象現形》





知道憂心藥缺貨


想吃好藥,又一直砍藥價?砍完藥價○○署也知道要憂心藥缺貨,還規定缺貨前180天要先通知?對民眾說若缺藥會有替代藥或專案進口?!結果替代藥也因砍藥價而不見了?專案進口?藥物缺貨,表示效果不錯且各國需要量大,會優先給低價的台灣嗎?除非給更高的價格…加上又需要花時間從國外運送過來,如果是搶時間的救命用藥…@_@

如果知道缺少好藥的嚴重性,怎麼會每年砍藥價呢?比照台灣的藥價已經世界前幾名的低,每年吸引許多海外人士都搭機來採買,每年還是繼續調降藥價…莫非是要為結合藥物採購的觀光之旅鋪更大的路?!




健保入不敷出 大絕招cost down


Cost down一招:給付打折 放大核刪

那有人會問不要砍藥價這麼兇就好?可是醫療支出的成長遠大於收入,先利用不合理的健保「點值」給付醫療外,還利用健保「總額」、「放大核刪」變相將醫療給付打8-9折或賴帳罰款,辛苦救人不但只能得到打折後的待遇,甚至還要賠錢。所以莫怪許多醫療人員心死轉行或改走自費醫美…。

即使如此,還是不夠醫療的總體支出…




Cost down二招:限制給付 因小失大

因為支出太大了,為了節流,就限制給付,為了就是減少支出,但往往造成後續更多的醫療花費。

骨鬆患者,骨頭要斷掉才健保給付,問題是若在骨頭斷掉前給予骨鬆藥,是不是就可以減少骨頭斷掉的機會及省下後續的醫療費用。

癌症患者,要第一線治療無效,才能用新的抗癌藥物,即使研究顯示用新的抗癌藥物早期使用更能有效抗癌。無效就是表示癌細胞增生或轉移,此時再用新藥,往往要投入更多醫療資源,卻效果不好。

控糖藥物明明兩種藥物合併使用效果很好,但因藥價高怕支出太大,所以不得合併使用,即使國外研究顯示合併使用,控糖效果好。結果糖尿病控制不良,後續產生更多的併發症:洗腎、失明、心肌梗塞等,反而醫療支出更多…

即使如此,還是不夠醫療的總體支出…




Cost down三招:議價砍價 藥廠卻步

因為支出太大了,為了節流,就開始對藥品議價砍價,為了就是減少支出,但卻造成好藥延後引進或退出台灣。

參加國外學術研討會,發現國外用得如火如荼,效果很好的藥物,有的已經用了1-3年,詢問台灣引進時程,預定要再「2-5年」才會考慮引進台灣,原因在那?不言則明,在商言商,當然先賣至價高的國家,會一直砍價殺價、壓低價格的國家當然放在最後或乾脆不引進。

Apple手機電腦, Xbox, PS4等3C娛藥的銷售,,若台灣不是前幾波的國家,就會有許多人在網路上炮轟批評,但好的藥物延後2-8年才引進台灣或根本不引進,沒有人在意…只有當生病需要好藥時…。



患者為什麼不生氣


想到患者用不到或過許久才有這些好的藥物或combo劑型,只因台灣砍藥價cost down政策,讓國外公司不引進或最後引進,想到患者被洗腦台廠原廠藥一樣好…不禁感嘆!

以糖尿病為例,在國外有許多藥物可以選擇,醫師因而有許多治病武器,有的是效果更好的新藥,有的是可增加患者順從性的新藥,如國外已經在使用一天打一次的2合一針劑,或新型的2合一口服藥,而在台灣的患者就是要挨2針或吃二顆藥。




砍藥價Cost down的下場


藥價cost down政策,省下支出,真的賺到了嗎?其實砍掉醫師的武器、砍掉原廠引進新藥的心、砍掉台廠好藥內銷的心、砍掉疾病早期控制治療的機會、砍掉你我之後生病的救命藥。到時生病,沒有好藥做為醫師的武器,一定會賠上你我的的健康!

共好的健康保險很難嗎?

其實很多人早就知道這個問題所在,參考集結,加上親身的觀察和感受而寫下此文章。許多前輩和學長姐都請醫師正向思考,但這種環境就是讓許多醫療人員看不到希望,正向不起來。





錯誤的政策制度只會讓產業退步,人才出走,民眾吃到有問題的藥品或無好藥可用,但目前的措施就是:

1. 擺爛不改:之後再放個詐領健保、醫師外遇或收回扣的新聞,問題還是沒有解決,濫用健保的人士反而暗中偷笑,又成功轉移焦點。

2. 吸引更多不知情的人來這個惡劣的環境:如註定被玩弄的公費生…卻不想改革環境讓醫師投入五大皆空的科別,反而是強迫的方式,這有可能走久嗎?




3‧兩面手法:對民眾說都有給付給醫療人員,若申覆會補給付;對醫療人員:放大核刪,申覆寫得再多再合理,結果「理由同前」不給付。臨床處置優先考慮的是健保核刪規定,卻不是治療準則。

4.無視好藥退出健保、退出台灣:施景中醫師之前搶救一位產婦,還被酸有健保給付的藥?為什麼要用自費的?若是親人生重病,你會希望親人用健保給付但效果較差的藥?還是自費但效果較好的藥?更嚴重的是直接退出台灣,想自費都買不到,如:游懿聖醫師提到的疥瘡治療好藥,在台灣沒有常備藥,因為藥廠不進了。

5.健保法沒有確實執行:未經轉診負擔才提高一些,然而健保法明明就規定未經轉帳而直接越級就醫,部分負擔20%-50%,但從來不敢確實執行,定了法律卻不執行不是很奇怪的一件事?




問題早知道,卻不改…


這畸型健保制度最終會造成許多苦果,不改革的話,除非移民,你我一定遇得到,甚至禍留子孫,就像不合理的退休金制度一樣,工作時提播一點點,但退休後卻領很多且領終生,造成年輕的軍公教和勞工提播退休金是來補這個黑洞。之後的年金改革也是改半套,延後20年破產,爛攤子丟給後面的人去煩惱。早知道問題所在卻擺爛不改革,等到快破產才要改革…等到好藥都退出台灣才要改革…



創造好的健康保險


藥價回歸市場機制 讓好藥留台灣

回歸市場機制,效果較差的藥若賣得貴,自然就不會有醫療院所進貨,除非降價至合理範圍。好的藥若價格合理,效果良好,各院所當然會引進讓患者使用,減少後續醫療支出。同時進貨量大,藥物調降就更有空間。

藥廠有合理的利潤,才有能力繼續研發新的藥物來對抗疾或控制疾病。醫師才有更多武器對抗疾病。病人才能得到更好的醫療品質。

提高藥品部分負擔 減少藥物黑洞

提高藥品部分負擔為藥價的10%-20%;弱勢或低收入族群全額補助。患者會珍惜藥物,按時吃完,不會一直要求拿藥;醫療衛教也能事半功倍,因為衛教聽得進去,生活習慣改,服藥就可以減少,賺到健康也少了藥品部分負擔;藥物回收筒不再滿滿滿,減少藥物黑洞。弱勢族群也不會被影響。


如此

患者:有好的藥治病;珍惜藥物;健康識能和保健動機增加,預防疾病,減少服藥

醫療人員:有好的藥做武器;患者健康識能和保健動機增加,衛教事半功倍。

健康保險:患者主動健康識能和保健動機增加,預防疾病,減少服藥,減少醫療支出;用好藥將疾病治好,減少住院天術和併發症,降低醫療支出;患者珍惜藥物、消除藥物黑洞,節省藥品支出。


正向循環,而不是惡性循環。


後記


才寫好PO上blog,就有人告知2017年4月1日又要藥價調整…砍砍砍、殺殺殺 @_@

常覺得心有餘而力不足,因為連前輩和許多同業都覺得專注本業就好了,有健保至少有基本的收入,但惡劣的環境、畸型的制度造成醫療品質下降、人才流失、藥物退出台灣?為什麼不改革成可以共好的制度?(參考:百病叢生的台灣健保 改革其實不難

有人覺得是抱怨文,但是想讓更多人了解事實真相而支持改革,不是被媒體或特定人士或有關當局帶風向或洗腦:醫藥賺很大?!不能漲價?!藥價黑洞?!

就像治療疾病一樣,若能早期發現,早期預防或治療往往能得到不錯的成效。若能更早改革成制度完善的健康保險,就更能永續經營,創造患者、醫療人員和健康保險三好的情況。

正向思考!期待更多人士支持台灣健康保險的改革。

註:同樣的情況也發生在醫療器材、公家採購、講師費、血汗勞工…等,台灣cost down中…






參考資料


為什麼「學名藥」藥效不如「原廠藥」?藥師揭露台灣不能說的秘密...
我們到底吃了什麼藥??原廠藥?學名藥?台廠藥?
缺藥讓藥界亂象現形
公司的品格2讀後感—唯有道德

台灣1年丟棄藥品 相當於5棟101
健保資源浪費!光雙北每月廢藥222座101
健保署公告105年藥價調整,平均調幅2.1%
減少健保藥價差 增進民眾用藥權益

醫院都靠藥價差A錢?拜託,始作俑者根本就是健保局
『藥價黑洞』不存在
藥價一直砍 醫院一樣賺
健保砍82億藥價 憂換藥潮

醫院貪腐吃健保,健保署沒頭緒、查不到?!
藥廠憂再被砍價 病患拿不到藥
健保砍藥價31億 3年新低
台灣藥價低到不像話? 健保署反擊
健保署駁施景中賠錢救命 醫師悲嘆:官啊!
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50萬白內障患者恐斷藥
原料藥GMP元旦上路 家常藥恐斷貨
憂藥品浪費 健保藥品負擔喊漲

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