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2019年8月11日 星期日

醫療真假公平

文/余宜叡





「同樣藥物同劑量,作用在不同人,可能治療效果就不一樣」

「醫療人員也需充實藥物新知,才能與患者家屬一起討論出合適的藥物」

「學習日本「固定比例部分負擔」的制度,增加患者改變的動機或當做獎勵」



這是一場具收穫和省思的長效胰島素研討會。




胰島素穩糖


經由許院長和黃院長的主持下,首先王醫師分享長效胰島素的相關研究。瞭解新型長效胰島的素效果優異點,如更少的低血糖風險。而且其中一篇的文章比較使用不同類型胰島素,治療患者的低血糖機率,其實也和臨床實務經驗類似,但為什麼有時還是要使用低血糖機率較高的治療方式?




不公平才是正常


當天的教學門診,醫師向跟診的學弟妹,問了一樣的問題。其實醫療本來就不會是公平:同樣藥物同劑量,作用在不同人,可能治療效果就不一樣;各國家的藥物價格和保險給付也是不一樣;若再加上不同的飲食生活習慣,讓血糖的控制真的比血脂、血壓複雜多了。以醫病共決來說,不同的醫師對糖尿病,有不同的治療目標和策略,患者家屬也有不同的認知及偏好。幸運的是藥廠開發更好的藥物,讓醫療人員有更多武器可以選擇,同時醫療人員也需充實藥物新知,才能與患者家屬一起討論出合適的藥物。




實務轉換


接棒分享的楊主任,則是將會議主題的新型長效胰島素相關研究,做了詳細的解說,最後分享幾個臨床使用個案,了解轉換原因、如何轉換、劑量可能要做的調整、實務上的血糖變化、後續不用藥的原因。




醫療費用


不過醫師反省的是,為什麼自費但效果較好的藥物,患者還是會選擇〇保給付的藥?以分享的個案為例,若是使用30IU,一個月30天使用的劑量是900IU,需要三支筆型藥,自費需要約600x3=1800元,但可以降低低血糖的風險,若是再考慮到血糖穩定度,以及糖尿病相關併發症…不會想說一個月多付一些讓自己控糖更穩?!反正疾病及後續併發症,〇保都買單,幹嗎傻了要自費……




追求更好


臨床上有那群想在〇保之外,得到更好醫療的患者家屬族群,但也因此族群的信任與需要,醫師需持續地向老師們學習新的治療方式,給予最優質的醫療建議或轉介。同樣都是使用30IU日單位的兩位患者,但一位患者,在醫療團隊的幫忙下,努力地做出飲食運動改變,後來使用15IU就可以控制穩定,若另一位則飲食運動不做控制,後來加到45IU,其實藥物的費用差了三倍,但都是繳一樣的〇保費……這是不是鼓勵患者用越多藥,用越多檢查檢驗,就賺越多的意思嗎?是否能學習日本「固定比例部分負擔」的制度,增加患者改變的動機或當做獎勵。




部分負擔


以戒菸為例,就是有效過濾動機的方式。在台灣要部分負擔200元,不是完全免費,可以將動機不高的患者去除掉,不過和日本的自付三成戒菸相關費用來比較,還是有改善進步的空間,將資源留給真正需要且動機高的患者不是很好嗎?




第一型糖尿病


後續李衛教師分享新型胰島素使用上要注意的相關事項,同時也分享第一型糖尿病患者,施打之後的感受,以及血糖波動差異。醫師會議開始前,親身測試新的胰島素注射器,和之前的注射器施打感覺是真的不一樣,不同的手感以及會聽到咔的一聲。若是年紀較小的糖尿病患者,除了治療和衛教患者之外,也要衛教家屬,減少家屬的過度擔心及錯誤認知。從個案分享中可以感受到衛教師對患者和家屬的用心和付出,但醫師認為這種額外的免費付出,負面來想,是在做功德;正面來想,是工作有熱情。但醫療人員都是這樣做嗎?對付出的醫療人員是公平的嗎?





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