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2016年7月28日 星期四

百病叢生的台灣健保 改革其實不難

文/余宜叡







提高就醫自付額
設定最低起付點制
建立個人醫療帳戶
改變給付流程


其實不難,但26年來,真的很難。



現實生活的車險


不小心車體受損,修車師傅估價,再由車主決定要不要修。價格可接受確定要修的話,修車師傅用他的專業修理好車子,車主給予師傅費用,再由師傅開立收據向產險公司申請保險。產險公司根據車主是否酒駕、發生事故的原因來評估給付金額,同時提高來年的保費和自付額。




如果有一天,改成由修車師傅向產險公司申請費用,並且沒有考量道德風險,不論發生什麼事,保費都一樣的情況下:

車主不會好好保護好車子,甚至可能為了換新車,故意損毀車子,反正保費也不會增加,自付額也才一點點。保險公司向車主說都會給付,於是修車師傅用專業將車子修好,但之後保險公司為了省錢向師傅說這不需要修,這修過頭了,不給師傅費用,還罰200倍的費用,請問這合理嗎?





現實中產險公司為了道德風險,有所謂的自負額10%以上及出過險後保費和自負額提高,為了就是預防上述的道德風險。

保險之名行福利之實的全民健保







對比台灣的健康保險,美其名是保險,實際卻是個沒有考慮道德風險的福利。抽菸、喝酒、酒駕或參加吃到飽比賽等不愛惜身體的保費不會提高;自負額太低,付個50-100元掛號費就可去診所拿感冒藥、藥膏和藥水,看1次和看100次,繳的保費是一樣;付個600元不到的急診掛號費,就可以酒後鬧事,就可心急出國而要求急診優先看,就可以心急咆哮或毆打醫療人員,就可以po在fb說醫療人員沒有醫德,保費還是一樣的……另外還有免掛號費無自付額的福保,看診次數更是多到驚人,保費還是一樣的。「有繳錢大用特用怎樣」而有為當局的處置就是「道德勸說」這些過度就醫的人,但成效呢?

付出專業拿不到給付 還放大核刪






由醫療人員付出專業醫治患者後,向壟斷獨佔的健保署申請醫療費用時,被「匿名醫師」核刪:這個不需要檢查、這個治療過頭了、這個住院太久了…重點是患者得到專業的治療和照護,不給付賴帳外竟然還放大10-200倍核刪?這對付出心血和專業的醫療人員合理嗎?

不是國外醫療貴,而是台灣醫療賤






每次都要由出國沒有買旅平醫療險的人在國外生病住院的新聞,才會了解到醫療真正的合理收費。合理到你不會沒事想去醫院或去看醫師。合理到你不會心急去急診或一直找理由住院。合理到要請媒體報導,希望台灣善心人士捐款幫忙醫藥費支出,10萬元-200萬元不等。

廉價的台灣醫療 海外人士早知道






20年來偉哉健保憑著總額制血汗醫療人員來滿足人民的予取予求,每年一堆住國外的飛回來使用廉價血汗台灣醫療,機票來回+全自費的醫療費用還是別的國家便宜!更別說一堆使用健保的貴客,特地回國健檢、洗牙、手術、拿三高用藥樣樣來…「有繳錢大用特用怎樣」政客和○改團體也不在乎,只要求好的醫療品質但不能漲保費或自付額,每次都用醫德來反漲…那為什麼沒有人要改革,因為政客之後也想住國外回台用健保,怎麼能讓這個福利好康不見。

外國學不起來也不敢學的台灣健保





台灣的全民健康保險,就是先天計設有問題的福利政策,根本就不是保險。一直以來官員向國外宣傳台灣的健保多好時,20年來至今也沒有其他國家複製學習成功,因為真的學不起來也不敢學…因為他們發現會流失優秀的醫療人員,等到生病時沒有優秀醫療人員照護,想要再補充得經過漫漫時間的專業訓練,但疾病是不會等的。

和無薪假一樣天才的總額制




有人問說那健保怎麼可以這麼廉價又沒有倒?因為發明了和無薪假一樣天才的總額制,不論醫療提供多少服務?每年的保費收入就是固定的,給付就是這麼多錢。加上沒有考慮道德風險,造成醫療服務量大增。如此情況下又採用兩面手法,向人民說都有給付給醫療人員,實際上因為總額的關係,常常是給付打8折7折,後來又發明放大核刪這個制度,就是怕給付打到2折或3折。(註:且看具名核刪後,點值下降的程度。)

總額制度下 醫療服務一直增






那有人會說那減少醫療服務就可以了?可是瑞凡,人口老化、平均餘命增加、三高慢性病越來越多,醫療人員要見死不救才能減少醫療服務量,加上付少少的掛號費且不得隨便拒絕就醫,醫療服務量怎麼可能降下來。「有繳錢大用特用怎樣」的心態下,醫療服務量一直增、醫療人員受不了一直流失,總額制度下給付一直打折,惡性循環下,醫療品質一定直直落。

補新血但補不到經驗





照護患者第一線的護理人員情況也很慘,因為要照顧更多急診或住院的患者,而且有許多是不用來急診或住院的。血汗到後來,認清現況的護理師紛紛逃離,大老官員說有在補充護理新血,重點是有經驗的護理師可提早發現患者異狀,同時給予適當的處置。之前當住院醫師時,有一次病人已經缺氧黑掉需要急救,當月新來的護理師竟以為病人皮膚較黑而沒有通報!人總有生病住院的一天,到時你想讓菜鳥照顧還是老手?可惜有經驗的老手產生同時,也看清這個血汗惡劣的環境而轉單位或轉職。





20年後的奇特現象


偉哉健保實施超過20年到現在,四大科變成醫學系學生的最後志願,牙醫系的志願高過醫學系,醫狗比醫人貴、點滴比飲料便宜、救人的心肺復甦術比按摩便宜。20年前,有醫師轉行走醫美嗎?不走四大科嗎?有實習醫師或總醫師倒下失能嗎?有醫學系不填改填牙醫系嗎?有醫師不當去賣鹽酥雞或轉行嗎?有如此頻繁的醫療暴力攻擊事件嗎?醫療崩壞一直在進行中。





數字治國 醫療慘下去


可悲的是目前的改革都是表面上的改革,治標不治本,數字治國居多:都有病床啊!但沒有醫療人力有床有用嗎?每年都有新的醫師和護理人員加入啊!但菜鳥居多,老手逃離。護理人員都有符合勞基法!實情是刷卡下班後還要回去補護理記錄;護病比都符合評鑑標準啊!加上沒有從事臨床工作的護理長、督導充數可以嗎?限制公費生走四大慘科,卻不思改善四大慘科的環境,吸引人才。沒錢就每年砍藥價,吃到黑心工業級原料的胃藥也不意外。最根本的給付流程不改變,道德風險不考量,民眾有繳保費愛麼用就麼用,執政者認為健保好沒問題,且看醫療慘業慘下去…





改革台灣的醫療很難嗎?


『政府要改善醫糾多、健保給付過低等問題,否則未來恐怕會面臨缺乏照顧重症患者醫師的困境』

『加護病房住院診察費已經調過6次,從400元提高到897元

強調資源有限,造成調整幅度也受限』

對照最近某人說的「有繳錢大用特用怎樣」,資源真的要留給需要的人。大陸有醫保看病都1000台幣起,沒醫保3000台幣起,自負額都比台灣高,其他國家更不用說了,因為了解道德風險「有繳錢大用特用怎樣」要預防,醫療才不會被濫用吃到飽。台灣健保被濫用了20年,保費費率也沒隨使用量調整,因為怕沒有選票,被政治綁架。入不敷出的情況下,能作的就是cost down,砍人事費用或藥物疫苗醫材費用。受不了每年砍價的藥改走自費,或直接退出市場,新藥新醫材都不進台灣了,但官方回應都是有替代方案,是有療效差的舊藥或10年前的醫材可以用。診察費提高後也才897元,除了要勞心勞力照顧瀕死的患者,還要承擔醫糾醫鬧。想到只有這一代老年享用廉價血汗又大碗的健保,新生代或下一代會面臨無優秀醫療人員的慘況,不禁感嘆!




提高就醫自付額,預防道德風險。弱勢族群就以福利的方式減免或補貼。

設定最低起付點制,每年醫療支出超過某個限度,才開始給付。當偶爾患了一般感冒小病,全年不超過一定負擔時,民眾需全額自付,但若發生重大意外,或診斷出重症,而需要大筆開支,超過起付點時,健保給付幫助度過難關。(此段摘自:【藍圖】控制健保支出不只有部分負擔,還有最低起付點制

建立個人醫療帳戶,預防道德風險。將繳的保費與僱主政府提撥的費用存入個人醫療帳戶。生病時用來支付醫療費用,若用不到之後可以當作退休金。避免不用白不用,吃到飽的道德風險。

改變給付流程,讓專業付出得到應有的報酬。由病人先付費給醫療人員,再由病人拿單據向保險公司(健保署)申請費用,不讓醫療人員付出專業卻還要被放大核刪。

其實不難,但20年來,真的很難。

因為醫界不團結,總是被設計二桃殺三士,內鬥內耗。
因為政客為了選票,怕提高自負額得罪選民。
因為在位者大老許多都移民了,沒有想替台灣的下一代醫療留下什麼。

即使可能會被批評指教,還是要寫下來讓後面的人知道。
即使主流媒體不報,還是運用自媒體的力量讓更多人知道。





《參考資料》
黃安嗆健保算個X 「有繳錢大用特用怎樣」
福利健保 用免驚
全民健保應正名為社會急難救助而不是保險
控制健保支出不只有部分負擔,還有最低起付點制
《額外加場》
http://news.ltn.com.tw/news/politics/paper/1015465
平均月領年金 教6‧8萬 公5‧6萬 軍4.9萬 勞1.6萬

相同的情況也發生在18%利息,退休的領得比在工作的軍公教多,目前已由在繳退休金的新生代軍公教中提撥代墊的,再不改革就快破產了,這一代下一代的軍公教可能也領不到退休金了…

6成以上改用限台灣使用的消費券替代現金的方式給予退休金,促進台灣經濟活水,增加工作機會和待遇,政府稅收增加,退休金可永續發放。
設計合理的利息公式,配合現在的利率調整。

不難,但10多年來,真的很難。