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2018年12月31日 星期一

「胃食道逆流update與實戰」之心得

文/張可欣醫師





這次的線上演講,余醫師主要分享胃食道逆流的實戰經驗,在門診胃食道逆流的患者其實相當多,包括自己也曾經為胃食道逆流的症狀所困擾,但是捫心自問,自己真的有做到量身的為患者選擇合適的藥物嗎?


原來手邊的自己有這麼多武器,但是我夠瞭解這些藥物的特性嗎?我有量身得為患者選擇最合適的藥物嗎?從藥物的大小、藥效的持久性、藥物的交互作用、鼻胃管患者藥物沖管的水量、口含胃藥吞含下去的口味、健保的適應症、藥物的價格、最update的新型胃藥,鉀離子競爭性阻斷劑(P-CAB),我們都夠瞭解了嗎?


這些答案在上完這堂課之後,內心也更澄澈的明瞭!一個好的醫師應該以病人為中心,選擇最適合的藥物,發揮藥物該有的特長,讓患者有更好的生品質。





舉例來說,余醫師也特別分享鼻胃管的患者沖管的水量,Nexium管灌要沖泡的水量至少20ml,有些甚至必須要50ml的水量才不會卡管,相較之下Takepron只要4ml輕搖就可以快速溶解,而且可以針筒經口注射!有在看居家的醫療人員就知道藥物卡管是多大的麻煩呀!尤其患者如果又限水,那就更麻煩了,二代的Nexium雖然可以管灌,但對有些水分錙銖必較的患者而言,醫師若能選擇更合適的PPI,原本很頭大的問題,完全就不會是個問題,魔鬼藏在細節裡就是這麼一回事吧!




此外,現在雖然胃鏡很普遍,但是畢竟還是屬於比較侵入性的檢查,所以即使患者千里迢迢地跑來醫學中心,第一步的還是會先選擇保守的藥物治療,但是在健保的框架下,許多患者又卻步了,雖然有PPI這種好藥,因為價格退卻的選擇了H2受體拮抗劑的也不在少數,有了好的武器卻不使用豈不可惜,余醫師在課程裡也特別分享了美國腸胃醫學會去分析過往研究,比較H2受體拮抗劑以及PPI的需治人數(NNT,Numbers needed to treat),兩者比較立馬見真章,PPI的緩解率兩個人使用就有一個患者可以顯現出效果,而H2受體拮抗劑大概只有1-2成的人有效果,我想把這樣的數據和患者報告,價格絕對不會是問題,花了好幾百塊來醫學中心求診的患者,需要的是更有效能的醫病互動,但前提是醫師端可以提供更完整的用藥選擇。





說到自己也被胃食道逆流所困擾,尤其懷孕之後症狀更甚,回想以前吃著醫師推薦有口碑的老藥Nexium,老實說藥真得好大顆呀!吃下去彷彿魚刺哽在喉嚨,真得是很不舒服,因此服藥順服度也很差,想到要吃藥也覺得很困擾。但即使嘗試過八點不食,胃酸逆流的症狀仍舊很惱人!如果早些上到這堂課,我想這件事也早該解決了。懷孕可以選擇那些抗胃酸的藥物,課程裡也有很透徹的分享,也才知道原來Takepron口溶錠是是草莓口味呀!下課後馬上買來使用,不得不說原來有個藥物口含起來味道很像維他命C錠,其實還蠻好吃的呢,我想這樣的藥物對於怕吃苦藥的女性朋友來說真得是福音呀!





此外,余醫師在課程也特別去說明每個藥物的健保適應症,畢竟在健保這樣的框架下,有些遊戲規則還是必須了解,比如說Dexilant,我們都知道他是個很不錯的藥物,但偏偏健保只有給付食道相關的適應症,這些小地方常常是醫師會疏漏掉的。但健保沒有適應症不代表就不能使用,有些人的用藥反應就是出奇的好,這也是余醫師特別跟我們分享的。


另外,我們家醫科也常遇到來門診就要求渡胃藥的,余醫師也特別叮嚀要詢問患者近三年是否有做過胃鏡,其實一句話的關心,有時候就可以救了一個患者,搞不好他潛藏其他更重大的問題也說不定。因此這堂課程也讓我了解,不是只是當個開藥的醫師,治療不好的、原因不明的都應該轉介進一步處理,當然衛教這項基層醫師最重要的武器,是萬年不衰的利器,若可以從生活去給予指導,那怕是一個小動作,我想都會有蝴蝶效應般的改變。