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2019年10月1日 星期二

武器出新穩病情

文/余宜叡




從蕭醫師個案的分享,帶出單方、複方的選擇和考量。



連藥物成份、患者喜好、吸藥狀況、以及裝置使用,做了很清楚的比較。接續的陳醫師,也是用個案分享,帶入演講的重點:分享什麼樣的患者用複方、什麼樣的患者用三方。不過令人印象深刻的是,同樣狀況的患者,可能因為治療計劃的不同,病情穩定需要的時間就不一樣,糖尿病何嘗不是如此,選擇的藥物不一樣,血糖穩定需要的時間就會不一樣。




雖然臨床上自己手頭上肺阻塞的患者,沒有胸腔科老師們這麼多,但每次做衛教時,患者若聽到呼吸用藥內有類固醇,很少不臉色大變…可以確定的是,若沒有做好衛教和說明,自行停藥是會司空見慣的,實務上許多患者家屬,都選擇隱藏不說出來,但早已研究指出特定族群,早用類固醇是較好的選擇。



呼吸道的用藥治療,也有所謂的升降階治療,而且近年來,隨著新武器的增加,指引一直在修正調整;同樣的情況也發生糖尿病用藥上,單方、複方,甚至三種成份的複方,如何選擇和使用,考驗著醫師的臨床判斷和現實給付規定。




指引常會建議幾個指標,滿足條件,就會有建議用藥。比較積極的醫療團隊,就會早期介入處置,不要等到病情嚴重再加藥。這次EASD歐洲糖尿病年會的VERIFY study就是針對初診斷,糖尿病不是很嚴重的患者,早期合併用藥介入效益的研究。臨床上這樣使用,成效也真的非常好,但費用和給付的問題,仍需做醫病討論溝通清楚,但為了就是讓患者血糖早期就穩定下來。




希望肺阻塞的呼吸用藥,針對初診斷或剛滿足給付條件的肺阻塞患者,肺功能受損不是很嚴重的患者,做後續相關研究,說不定也有像VERIFY study一樣的結果。




有幾分證據說幾分話,但真實世界臨床應用時,還是有不小的挑戰。如:患者家屬會質疑說:「〇〇〇又不嚴重,使用一種藥物就好了,不用吃到兩種藥物。」 〇〇〇可以是各種慢性病,如高血壓、高血脂、糖尿病、肺阻塞等,而有效清楚的衛教,將會是影響治療順從性的關鍵。




最後與會者和主持人的提問相當重要,老師們同時分享自己的觀點,除非特殊族群,否則不要一開始就使用三方用藥;補充英國的治療指引的制定,很多都是為了檢查武器不多的GP基層醫師而設計的,只要滿足某些條件,即使沒有肺功能的檢查,就可以直接升階治療,相當值得參考借鏡。




不過在台灣呼吸和糖尿病用藥建議、指引,有些地方都沒有明確地規定。有這個模糊空間,往好的地方想,給醫療專業有裁量權,但往壞的地方想,是有機會成為核刪的理由,有待更多討論和共識形成。

這是一場有收穫的學術演講,很高興有機會參與學習。



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