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2019年8月11日 星期日

醫療真假公平

文/余宜叡





這是一場有收穫和省思的長效胰島素研討會。





經由許院長和黃院長的主持下,首先王醫師分享長效胰島素的相關研究,可以了解到新型長效胰島的素效果優異點,而且還會有更少的低血糖風險。而且其中一篇的文章比較使用不同類型胰島素,治療患者的低血糖機率,其實也和臨床實務經驗類似,但為什麼有時還是要使用低血糖機率較高的治療方式?





當天的教學門診,醫師問跟診的學弟妹,一樣的問題。其實醫療本來就不會是公平:同樣藥物同劑量,可能作用在不同人的治療效果就不一樣;各國家的價格和保險給付也是不一樣;若再加上不同的飲食生活習慣,讓血糖的控制,真的比血脂血壓複雜多了。若考慮到醫病共決,不同的醫師對糖尿病的控制,有不同目標和策略;患者家屬也有不同的認知及偏好。





幸運的是現在藥廠很努力地開發更好的藥物,讓醫療人員有更多武器可以選擇使用,而醫療人員也努力地充實藥物新知,才能和患者家屬一起共決,合適藥物的使用。





接棒分享的楊主任,則是將會議主題的新型長效胰島素相關研究,做了詳細的解說,最後分享幾個臨床使用個案,了解轉換原因、如何轉換、劑量可能要做的調整、實務上的血糖變化、後續不用藥的原因。





不過醫師反省的是,為什麼自費但效果較好的藥物,患者還是會選擇〇保給付?以分享的個案為例,若是使用30IU,一個月30天使用的劑量是900IU,需要三支筆型藥,自費需要約600x3=1800元,但可以降低低血糖的風險,若是再考慮到血糖穩定度,以及糖尿病相關併發症…不會想說一個月多付一些讓自己控糖更穩?!反正疾病及後續併發症,〇保都買單,幹嗎傻了要自費……





醫師臨床上有那群想在〇保之外得到更好醫療的患者家屬群,但也因這些患者家屬群的信任,醫師需要持續地向老師們學習新的武器和治療方式,給他們最新最實際的醫療建議或轉介。





同樣都是使用30IU日單位的兩位患者,但一位患者,在醫療團隊的幫忙下,努力地做出飲食運動改變,後來使用15IU就可以控制穩定,若另一位則飲食運動不做控制,後來加到45IU,其實藥物的費用差了三倍,但都是繳一樣的〇保費……這是不是鼓勵患者用越多藥,用越多檢查檢驗,就賺越多的意思嗎?是否能學習日本「固定比例部分負擔」的制度,增加患者改變的動機或當做獎勵。





以戒菸為例,就是有效過濾動機的方式。在台灣要部分負擔200元,不是完全免費,可以將動機不高的患者去除掉,不過和日本的自付三成戒菸相關費用來比較,還是有改善進步的空間,將資源留給真正需要且動機高的患者不是很好嗎?





後續李衛教師分享新型胰島素使用上要注意的相關事項,同時也分享第一型糖尿病患者,施打之後的感受,以及血糖波動差異。醫師會議開始前,親身測試新的胰島素注射器,和之前的注射器施打感覺是真的不一樣,不同的手感以及會聽到咔的一聲。





若是年紀較小的糖尿病患者,除了治療和衛教患者之外,對家屬也要做好衛教,減少家屬的過度擔心及錯誤認知,其實小兒科也一直在做這樣的事情。從個案分享中可以感受到衛教師對患者和家屬的用心和付出,但醫師認為這種工作時間之外的免費付出,負面來想,這是在做功德;正面來想,這是工作有熱情。但這對醫療人員是公平的嗎?




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